Пульпит проявляется приступами самопроизвольной, нередко ночной боли, чувствительностью к холодному/горячему и реакцией на перкуссию при распространении воспаления. Диагноз уточняют по жалобам, осмотру, ЭОД и рентгену. Лечение — эндодонтическое: удаление воспалённой пульпы, антисептическая обработка каналов и их обтурация гуттаперчевыми штифтами с силером.
Острый и хронический пульпит: формы и отличия
Клинические формы
- Острый серозный/гнойный пульпит — внезапные интенсивные боли, часто иррадиация по ветвям тройничного нерва, усиление ночью; короткое окно «светлых» промежутков.
- Хронический (фиброзный, гиперпластический, гранулирующий) — стертые жалобы: ноющая боль от термических раздражителей, иногда «разрастание» пульпы (полип) в кариозную полость.
- Обострение хронического — клиника, близкая к острой, на фоне ранее изменённой пульпы.
Сравнительная характеристика
| Признак | Острый пульпит | Хронический пульпит |
|---|---|---|
| Боль | Приступы, пульсирующая, ночная, длится после стимула | Тупая/ноющая, кратковременная от горячего/холодного |
| Провокация | Термические, особенно холод/тепло; иногда без провокации | Чаще тепло; пищевые раздражители при кариесе |
| Перкуссия | Обычно отрицательная, положительная при переходе в периодонтит | Чаще отрицательная |
| ЭОД (порог ответа) | Сниженный/изменённый, выраженная болезненность | Повышенный или отсутствует при некрозе участков пульпы |
| Рентген | Изменений периапикально обычно нет | Может быть расширение периодонтальной щели при обострении |
| Тактика | Неотложная эндодонтия, купирование боли | Плановая эндодонтия, устранение хронического очага |
Характер боли: какая боль при пульпите
Ключевые признаки
- Самопроизвольные приступы, особенно ночью в горизонтальном положении.
- Длительная постстимульная боль: сохраняется минутами после холодного/горячего.
- Иррадиация: трудно локализовать «виновный» зуб, боль отдаёт в ухо, висок, нижнюю/верхнюю челюсть.
- Непереносимость горячего при хроническом пульпите; облегчение от холода — настораживает в пользу некроза/острого апикального процесса.
Отличие от боли при кариесе и периодонтите
- Кариес: кратковременная боль только на стимул (сладкое, холод), сразу проходит после удаления раздражителя.
- Острый апикальный периодонтит: постоянная, локализованная боль, усиление при накусывании и перкуссии; холод часто облегчает.
Диагностика и ЭОД
Клиника и тесты
- Осмотр: глубокая кариозная полость, зондирование болезненно в проекции рогов пульпы, возможна кровоточивость.
- Термопробы: длительная боль на холод/тепло указывает на воспалённую, но жизнеспособную пульпу; отсутствие реакции — возможен некроз.
- Перкуссия и пальпация: ранние стадии — безболезненны; положительная реакция — распространение в периодонт.
- Рентген/КЛКТ: оценка глубины кариеса, анатомии корней, искривлений, дополнительный канал, состояние периапикальных тканей.
Электроодонтометрия (ЭОД)
- Сниженный порог (ответ при меньшей силе тока) — гиперемия/острый пульпит.
- Повышенный порог или отсутствие ответа — хронический пульпит, частичный/полный некроз.
- Интерпретация всегда в комплексе с клиникой; металлические реставрации, влажность, седативные препараты искажают результаты.
Лечение и обтурация корневых каналов
Принципы терапии
- Острый пульпит: приоритет — обезболивание и полноценная эндодонтия в одно-два посещения.
- Хронический пульпит: плановое эндодонтическое лечение; при обострении — дренирование через канал и противоболевая терапия.
- Витальная пульпотомия/пульпэктомия возможна у молодых зубов с широкой апексальной зоной в строго отобранных случаях; стандарт у взрослых — полная пульпэктомия и обтурация.
Этапы эндодонтического лечения
- Анестезия и изоляция коффердамом.
- Доступ и удаление пульпы (витальная или девитальная техника по показаниям).
- Определение рабочей длины (апекслокатор + прицельный снимок).
- Механическая и химическая обработка: инструментация NiTi-файлами, ирригация NaOCl 2,5–5%, EDTA 17% для удаления смазанного слоя; активация ультразвуком/сонолюцией.
- Сушка каналов стерильными бумажными пинами.
- Обтурация гуттаперчей с силером; контрольный рентген.
- Герметичное коронковое восстановление (адгезивная вкладка/накладка/коронка) для профилактики повторного инфицирования и трещин.
Обтурация гуттаперчевыми штифтами: выбор и техники
- Подбор мастер-штифта:
- Соответствие апикальному размерам и конусности (ISO, .04, .06 и др.).
- Апикальный «tug-back» без избыточного усилия.
- Силеры:
- Эпоксидные (например, на основе эпоксидной смолы) — низкая усадка, хорошая адгезия к дентикулу.
- Кальцийсиликатные (биокерамика) — биосовместимость, возможна техника single-cone с высокой конусностью.
- Цинк-эвгенольные — реже как экономичный вариант, возможна усадка.
- Методы:
- Латеральная конденсация — контролируемая, доступная; риск пустот при сложной анатомии.
- Тёплая вертикальная конденсация — адаптация в изоистмусы, овальные каналы, латералы.
- Система термофиллеров/инжекционная гуттаперча — равномерное заполнение, важно контролировать рабочую длину.
- Single-cone с биокерамическим силером — быстрота, герметичность при адекватной конусности и подготовке.
- Контроль качества: отсутствие пустот, уровень обтурации 0–2 мм от рентгенологической верхушки, плотность заполнения истмусов; обязательный финальный снимок.
Особые ситуации
- Изогнутые/узкие каналы — предварительная глайд-патенси K-файлами, использование гибких NiTi, осторожная апикальная подготовка.
- Дополнительные каналы (MB2 и др.) — оптика, ультразвук, красители; непроходимость увеличивает риск неудачи.
- Перфорации — немедленное закрытие MTA/биокерамикой до обтурации.
Хронический пульпит: лечение и прогноз
- Полное удаление инфицированной пульпы, усиленная ирригация и активация растворов.
- При апикальных изменениях — возможно временное кальцийгидроксидное медикаментозное пломбирование на 1–4 недели.
- Прогноз благоприятный при герметичной коронковой реставрации и качественной обтурации.