Лечение периодонтита заключается в санации инфицированных корневых каналов, антисептической обработке и герметичной обтурации гуттаперчевыми штифтами с силером; при необходимости — вскрытии околокорневого очага, дренировании, антибиотиках по показаниям. При неэффективности или непроходимости каналов показаны резекция верхушки или удаление зуба. Прогноз зависит от формы и объёма разрушения тканей.
Острый и хронический
Острый периодонтит — быстрый воспалительный процесс с болью при накусывании, ощущением «выросшего» зуба, иногда отёком и повышением температуры. Провокаторы: глубокий кариес, пульпит, травма, медикаментозный периодонтит (ошибочное или агрессивное введение лекарств за верхушку, химические ожоги).
Хронический периодонтит — длительное вялотекущее воспаление периодонта с чередованием ремиссий и обострений. Жалобы минимальны либо отсутствуют; возможен свищ на десне, неприятный привкус. Классические варианты: хронический гранулирующий периодонтит (агрессивное разрастание грануляций) и фиброзный (преимущественно склероз, малосимптомно).
Клиника и ключевые отличия
- Острый: выраженная перкуссионная боль, реакция на нажатие, возможна подвижность зуба, нередко ночные боли, острый гнойный экссудат.
- Хронический: слабо положительная перкуссия либо безболезненность, свищевой ход с периодическим отделяемым, «тупые» ощущения при накусывании.
- Обострение хронического: клиника острого на фоне предшествующей малосимптомной фазы.
- Медикаментозный периодонтит: связь с недавним лечением; боль возникла после внесения препарата/ирриганта; на КЛКТ — очаг у верхушки без кариозной прогрессии.
Гранулирующий и фиброзный
Хронические формы различаются морфологией тканей и скоростью деструкции.
| Признак | Гранулирующий | Фиброзный |
|---|---|---|
| Патогенез | Активные грануляции, продукция цитокинов, резорбция кости | Фиброзное перерождение периодонта, склероз |
| Симптомы | Чаще свищ, периодические обострения, дискомфорт | Минимальные, часто находка на снимке |
| Рентген | Нечеткая, размытая зона разрежения, может распространяться по щели | Уплотнение (склероз) или умеренное равномерное расширение периодонтальной щели |
| Динамика | Прогрессирует быстрее, риск кистогранулёмы | Стабильнее, медленное течение |
| Лечение | Акцент на тщательную дезинфекцию, временные кальцийсодержащие препараты, герметичная обтурация | Стандартная эндодонтия и обтурация; хороший прогноз |
Диагностика на снимке
Что видеть на прицельном рентгене
- Расширение периодонтальной щели у верхушки корня.
- Разрыв или исчезновение компактной пластинки (lamina dura).
- Округлый очаг разрежения кости (радиолюцентность) при гранулирующем/гранулематозном варианте; склерозные участки при фиброзном.
- Тени несостоятельной обтурации: короткая/выведенная за верхушку, отсутствующие каналы, пустоты.
- Признаки медикаментозного повреждения: экструзия пасты/ирриганта за апекс, химический ожог — неравномерная резорбция.
Конусно-лучевая КТ (КЛКТ)
- Трёхмерная оценка очага, толщины кортикальной пластины, наличия перфораций и дополнительных каналов.
- Выбор апикальной тактики: ортоградная ретритментация или резекция верхушки.
Тесты витальности и нагрузочные пробы
- Термопробы и ЭОД отрицательны при некрозе пульпы (типично для периодонтита).
- Перкуссия/пальпация положительные при остром и обострённом хроническом варианте.
Лечение и прогноз
Цели
- Элиминация инфекции из корневой системы.
- Создание герметичного барьера на всём протяжении канала.
- Восстановление коронки зуба с окончательной герметизацией (адгезивный реставрационный комплекс/коронка).
Протокол эндодонтического лечения
- Анестезия, изоляция коффердамом.
- Доступ, определение рабочей длины (апекслокатор + прицельный снимок/КЛКТ при необходимости).
- Механическая и химическая обработка: никель-титановые файлы; ирригация гипохлоритом натрия 2,5–5%, ЭДТА 17%, активация ультразвуком/соной.
- Межсессионно по показаниям: гидроксид кальция как временный медикамент (особенно при хроническом гранулирующем периодонтите).
- Сушка каналов и обтурация гуттаперчевыми штифтами с силером:
- Холодная латеральная конденсация — доступный стандарт при прямых каналах.
- Теплая вертикальная конденсация/системы с термопластификацией — предпочтительны при сложной анатомии, извитости, истмусах; снижают риск пустот.
- Биоактивные силеры (на основе кальцийсиликатов) улучшают апикальное запечатывание и биосовместимость.
- Окончательная коронковая герметизация: адгезивная реставрация/вкладка/коронка для предотвращения реинфекции и трещин.
Дренаж, антибиотики и обезболивание
- При выраженном экссудате — расширение апикального диаметра, временное оставление канала под дренаж с кальцийсодержащим препаратом; разрез и дренирование при флюктуации мягких тканей.
- Антибиотики не являются рутинными. Показаны при системных признаках инфекции (лихорадка, лимфаденит), целлюлите, ограниченных возможностях дренажа, иммунодефиците. Примеры: амоксициллин/клавуланат или клиндамицин при аллергии к бета-лактамам (по схеме врача).
- НПВП для контроля боли и отёка (ибупрофен/напроксен при отсутствии противопоказаний).
Тактика при неудачах и особых формах
- Медикаментозный периодонтит: исключить агрессивные ирриганты за верхушку, контролировать рабочую длину; при экструзии пасты — выжидательная тактика с противовоспалительными, затем плановая ретритментация.
- Ретритмент при несостоятельной обтурации: удаление старой гуттаперчи/штифтов, повторная обработка и герметичная обтурация.
- Хирургия: резекция верхушки корня с ретроградным пломбированием биоматериалом при персистирующем очаге и непроходимых каналах; гемисекция/ампутиция корня — для моляров с изолированным поражением; удаление — при продольной трещине, выраженной подвижности и дефекте опорных стенок.
Прогноз и контроль
- Благоприятный при фиброзной форме и адекватной обтурации: ремоделирование за 6–12 месяцев.
- При хроническом гранулирующем периодонтите: уменьшение очага обычно заметно через 3–6 месяцев, полная регенерация к 12–24 месяцам.
- Острый периодонтит при своевременной санации купируется за 1–7 дней; рентген-контроль через 6, 12 месяцев.
- Критерии успеха: клиническое отсутствие симптомов, отсутствие свища, восстановление lamina dura, уменьшение/исчезновение радиолюцентности.
Частые ошибки, ухудшающие прогноз
- Отсутствие коффердама, контаминация слюной.
- Недостаточная ирригация и активация растворов.
- Короткая или неплотная обтурация гуттаперчей; отсутствие заполнения дополнительных каналов и истмусов.
- Отсрочка коронковой герметизации, вторичное инфицирование.
- Игнорирование скрытых причин боли (перелом корня, окклюзионная перегрузка, пародонтальный компонент).